지난 10일 보건복지부(이하 복지부)는 다수 요양기관이 담합한 조직적인 허위 진료비 청구 행위 적발관련 보도자료를 발표했다.

보건복지부는 보도자료를 통해 최근 실시한 요양기관 특별 현지조사에서 11개 의원과 약국이 담합하여 약 2억원대의 허위청구 사실을 적발하였으며, 해당 의원과 약국에 대한 부당금액 전액 환수는 물론, 이에 따른 행정처분 및 동 사건의 관계자들에 대해 형사 고발 조치를 취하겠다고 밝혔다.

그러나 요양기관의 진료비 허위, 부당청구는 비단 이번만의 문제가 아니다. 해마다 되풀이 되는 고질적인 문제이며, 그 수법도 다양하고 교묘해지고 있다. 하지만 복지부는 이러한 문제가 제기될 때마다 엄정한 조치와 함께 근절을 공언해 왔으나, 허위 혹은 부당 청구하는 병의원들의 문제는 결코 해소되지 않고 있다.

이에 경실련은 복지부가 의료기관의 진료비 허위, 부당청구를 막는 보다 근본적인 대책 마련을 강력히 촉구하며, 다음과 같이 주장하는 바이다.

병의원의 진료비 허위 부당청구는 국민들의 건강보험료 부담으로 이어질 수밖에 없다.

최근 5년간 전체 의료기관의 1~2%만을 실사한 조사결과, 이 중 73.8~80%에 해당하는 의료기관들의 진료비 허위, 부당 청구의 사례들이 적발되었다.

이로 인해 1백억원 이상의 건강보험재정이 부당하게 지출되고 있다. 전체 1~2% 의료기관이 1백억원 이상의 허위, 부당청구 하는 것을 전제로 이를 전체 의료기관으로 계산하면, 매년 1조원 이상의 건강보험재정이 허위, 부당청구로 지출되는 것이라 할 수 있다. 즉, 의료기관이 진료비 부당, 허위청구로 인한 혜택을 얻는 만큼 국민들의 건강보험료 부담으로 고스란히 이어지고 있는 것이다.

이러한 상황은 현재 의료기관을 이용하는 환자가 건강보험환자, 의료급여환자, 산재보험환자, 자동차보험환자 등으로 나누어져 있음을 감안하면 허위, 부당청구로 인해 지출되는 비용은 더 클 수밖에 없다.

결국 이로 인한 국민들의 보험료 부담(건강보험료, 산재보험료, 자동차보험료)역시 더 늘어나게 되는 것이어서, 이 같은 진료비 허위, 부당청구는 그 피해와 부담을 고스란히 국민들에게 떠안기는 명백한 범법행위라 할 수 있다.

진료비 허위, 부당청구의 재발방지를 위한 실효성 있는 제재방안 마련하라

현재 건강보험법에는 의료기관이 허위, 부당 청구한 사실이 밝혀지면 보통 2~3개월 정도의 업무정지를 당하거나 이를 대신하는 과징금(최고 5배)이 부과된다.

그러나 허위, 부당청구로 인해 업무가 정지된다고 해도 그 의료인이 새로운 의료기관을 등록하여 운영하는 등의 편법을 동원할 경우 이 같은 업무정지와 과징금은 전혀 벌칙으로서의 실효성을 갖지 못한다. 그 뿐 아니라, 현재 이뤄지는 제재 역시 솜방망이 처벌에 머물러 진료비의 허위, 부당청구를 근절하는 효과적인 대책이 되지 못하고 있다.

이에 경실련은 진료비 허위, 부당청구가 국민들에게 피해를 주는 명백한 범법행위라는 점에서 업무정지의 기간을 연장하고, 관련자의 형사처벌은 물론, 자격정지나 위법의 정도가 심각할 경우 면허취소도 할 수 있도록 하는 등 실효성 있는 제재방안이 마련되어야 함을 주장한다.

업무정지 대신 부과되는 과징금 역시 현재 최대 5배까지 부과할 수 있는 것을 보다 강화하고, 이를 반드시 추징할 수 있도록 하는 제도적 보완 장치도 함께 만들어 재발방지 효과가 있는 실질적인 규제 장치로 작동할 수 있도록 근본 대책을 마련해야 할 것이다. 

요양기관의 실사권 및 공익신고 포상금 제도 강화 등 제도적 보완장치 마련하라

진료비 허위, 부당청구는 보건복지부에서 매년 실시하는 실사에 의해 확인된다. 그러나 이는 전체 의료기관의 1-2%에 불과하여 제대로 된 조사가 이루어지기 어렵다.

그런데 요양기관에 대한 실사권은 기존에는 건강보험공단에 있던 것을 법 개정이후 복지부장관에게로 전환된 것이다.

문제는 권한에 따른 역량과 조건의 문제인데, 현재 건강보험공단에는 1만여명이 넘는 직원이 있는데 반해 복지부에서는 10여명의 공무원이 있을 뿐인데, 실제로 복지부가 실시하는 실사 요양기관이 연 700~800건 정도밖에 되지 않는다는 사실은 바로 이러한 실무력의 한계를 뒷받침해 주는 것이지 않을 수 없다. 따라서 현재 실사권의 실효성을 높이기 위해서는 복지부장관이 그 권한을 보험자인 공단에 위탁하는 방식 등을 통해 전체 요양기관의 1~2%에 불과한 실사의 한계를 극복하기 위한 방안을 마련해야 할 것이다.

그리고 실사인력의 구성도 보건복지부와 건강보험공단 직원들로 제한되어 있어 공정성 등이 문제로 지적되고 있다. 이에 의료기관 실사에 소비자단체나 시민단체가 함께 참여하여 조사하도록 하는 것도 객관성과 공정성 시비를 없애는 좋은 방안이 될 수 있으며, 민원 제기된 의료기관들을 중심으로 실사하는 것도 조사의 실효성을 높이는 방안이 될 수 있을 것이다. 

또한 우리나라도 내부 공익신고자 포상 제도를 실시하고 있으나 이들에 대한 보호나 포상의 기능이 미흡하여 공익신고자 포상제도가 실효성을 거두지 못하고 있다. 현재의 포상제도는 포상금액도 부당하다고 확정된 금액의 30-10%한도 내에서 포상하게 되어있으며, 총액 또한 3,000만원 이내로 제한되어 있다.

하지만 현재 진료비 허위, 부당청구는 주로 조직적으로 이루어지고 그 수법도 다양화할 뿐 아니라 여러 사건에서 보듯이 지능적으로 이뤄지고 있다. 전산조작을 통해 진료내역을 부풀리기도 하고, 이번에 적발된 사례처럼 약국, 의원간 담합에 의해 조직적으로 이루어지기도 한다. 그래서 이를 밝혀내는 데에는 내부 공익신고자의 신고가 절대적으로 작용할 수 있다.

따라서 내부 공익신고자가 부당한 의료기관의 범법행위에 대해 신고할 수 있도록 하기 위해서는 공익신고자의 신분을 철저히 보장할 수 있도록 하고, 그에 준하는 포상액을 지급할 수 있도록 하는 등 제도적 보완장치가 마련되어야 할 것이다.

경실련 사회정책국
/여의도 통신 제공